Psychiatre — tâches, une par une

Entretien d'évaluation et examen de l'état mental

L'examen est fait d'observation dans la pièce : l'affect, le débit de parole, le contact visuel, ce que la personne évite de dire, sa réponse à une question posée autrement, et ce qu'un proche dit que le patient n'a pas dit. Questionnaires et agents conversationnels peuvent recueillir une histoire structurée avant le rendez-vous, mais les personnes atteintes de psychose, de manie, de dépression sévère ou de troubles cognitifs sont souvent les moins capables de les remplir de façon fiable, et une histoire qui paraît cohérente peut quand même être fausse. L'enregistrement et la transcription aident pour ce qui a été dit ; ils ne saisissent pas ce qui a été vu, et beaucoup de patients répugnent à être enregistrés.

Ce jugement porte sur l'examen, non sur l'accueil qui l'entoure ; des questionnaires avant la consultation et des outils de tri pourraient prendre en charge le premier contact et raccourcir les rendez-vous sans changer qui examine. La téléconsultation change déjà le lieu de l'entretien. Un déploiement à grande échelle dans lequel l'évaluation propre d'un système, sans l'entretien d'un clinicien, sert à décider des soins ferait bouger ce jugement.

Poser le diagnostic

Une part du diagnostic est de la lecture : de longs dossiers d'hospitalisations antérieures, des courriers d'autres services, des questionnaires cotés et des examens qui écartent une cause somatique. Les modèles de langage peuvent résumer un dossier épais, mettre les symptômes en regard des critères diagnostiques et lister des diagnostics différentiels à envisager, ce qui fait gagner du temps et peut repérer un élément manqué. Mais le diagnostic psychiatrique n'a pas d'examen unique pour l'ancrer ; il repose sur la lecture que le clinicien fait de l'entretien, et les règles d'autorisation d'exercer rendent le médecin responsable de l'étiquette, qui suit la personne dans l'assurance, l'emploi et les procédures judiciaires. La machine raccourcit donc la préparation et c'est toujours le médecin qui décide.

Une préparation plus rapide ne signifie pas moins de psychiatres ; elle peut au contraire permettre au même médecin de voir davantage de personnes, ou être absorbée par la hausse des adressages. Les synthèses de dossiers peuvent omettre ou inventer des détails, et le coût de cette erreur retombe sur le médecin qui a signé. Un outil diagnostique validé dont un régulateur autoriserait l'usage sans confirmation par un psychiatre ferait basculer ce jugement vers l'automatisation.

Prescrire et surveiller les médicaments

La prescription électronique vérifie déjà les interactions, les doses et les allergies, et le calendrier de surveillance des médicaments qui exigent des analyses de sang régulières peut être suivi par un logiciel. Des outils plus récents peuvent rédiger une revue de traitement ou signaler une tendance dans les résultats. Ce qui reste au médecin, c'est le choix lui-même : mettre en balance un effet indésirable que le patient redoute et une rechute qu'il ne peut pas se permettre, juger si la personne prendra le médicament, et assumer la responsabilité juridique de prescrire des médicaments souvent sédatifs, parfois dangereux en cas de surdosage et dans certains cas classés comme stupéfiants. Le droit de prescrire est lié à une autorisation d'exercer, et c'est ce lien qui maintient le résultat auprès d'une personne.

La protection vient ici des règles de prescription, qui sont un choix politique et peuvent s'étendre à d'autres professions comme au logiciel ; un élargissement du droit de prescrire pour les infirmiers et les pharmaciens pourrait modifier la part de ce travail qui revient aux psychiatres plus tôt qu'aucune machine. Une règle permettant à un logiciel d'ajuster ou de renouveler un traitement psychiatrique sans la validation d'un prescripteur ferait bouger ce jugement.

Psychothérapie

Des agents conversationnels qui tiennent une conversation de soutien ou guident une personne à travers des exercices structurés existent et sont utilisés pour une détresse plus légère. Les patients qu'un psychiatre soigne sont en général les plus sévères et les plus complexes, chez qui la relation thérapeutique porte une grande part de l'effet et où un modèle trop prompt à approuver, qui manque un changement du risque ou qui renforce une croyance délirante fait du tort. Les règles sur qui peut pratiquer une thérapie et la prudence des organismes professionnels envers les agents conversationnels non supervisés freinent encore l'adoption.

Cela ne dit rien de la part de thérapie que les psychiatres font encore ; dans beaucoup de systèmes de santé, elle est déjà passée aux psychologues et aux thérapeutes, et des programmes numériques autoguidés pourraient prendre d'abord les cas les plus légers. Un essai contrôlé dans lequel un système délivre une thérapie à des personnes atteintes de maladie sévère, comparé à un clinicien et non à l'absence de traitement, suivi d'une adoption dans les services, ferait bouger ce jugement.

Évaluation du risque et soins sans consentement

Les outils d'évaluation du risque qui notent une personne à partir de son histoire existent depuis longtemps et prédisent mal à l'échelle individuelle, c'est pourquoi le risque se juge dans la conversation et en contexte. La décision d'hospitaliser ou de soigner sans consentement est l'acte le plus encadré du métier : les lois sur la santé mentale désignent qui peut la prendre, exigent un examen médical et la soumettent au contrôle d'une commission ou d'un juge. Cette responsabilité ne peut pas être confiée à un logiciel sans changer la loi, et le coût d'une erreur dans un sens ou dans l'autre, un décès ou une privation de liberté injustifiée, rend les services peu disposés à essayer.

La protection est juridique et pourrait changer, mais elle lie la décision, non les formalités : les formulaires, les rapports pour la commission ou le juge et les dossiers qui entourent une mesure de soins sans consentement peuvent toujours être rédigés par des machines. Des outils de surveillance qui signalent un risque à partir de dossiers ou de données de téléphone pourraient changer le moment où l'on fait appel à un psychiatre. Une loi sur la santé mentale permettant à une évaluation automatisée de déclencher ou de prolonger une mesure de soins sans consentement ferait bouger ce jugement.

Notes, courriers et rapports

C'est la partie du travail la plus chargée en texte et celle à laquelle les modèles de langage conviennent le mieux : des outils ambiants rédigent des notes à partir d'une consultation, et un modèle peut transformer un long dossier en premier jet d'un courrier ou d'un rapport. Le médecin continue de lire, de corriger et de signer, parce que le document porte un diagnostic et un avis sur lesquels quelqu'un d'autre agira. L'adoption en psychiatrie est plus lente que dans le reste de la médecine parce que ces conversations comptent parmi les plus sensibles qu'un système de santé enregistre, si bien que le consentement, le stockage et qui peut lire la transcription sont des questions plus difficiles.

Le temps gagné sur l'écriture n'est pas un besoin moindre de psychiatres ; dans les services aux longues listes d'attente, il se traduira probablement par davantage de rendez-vous plutôt que par moins de postes. Les rapports pour les tribunaux et les commissions sont des avis rendus sous le nom du médecin, de sorte que l'aide à la rédaction ne change pas qui doit les rendre. Un large déploiement de la documentation ambiante dans des services de psychiatrie, avec des effets mesurés sur le temps des cliniciens ou les effectifs, préciserait ce jugement.