全科医生 / 门诊医生 · 任务逐条

把这次就诊写下来

环境记录具备自动化所需的那种形态,而医学里几乎没有别的东西具备:输入是一场刚刚发生的对话,输出是格式已知的文字,而每一份在生效之前都有一位临床医生复核并签字。复核的人就是那个裁判 —— 这正是它动了而诊断没动的原因;而且卖给护士、康复治疗师和医助的是同一件工具,所以这条采用曲线是一条,不是五条。

省下来的写病历时间,不等于还给医生的时间 —— 在多数体系里它会被「多看几个病人」吸收掉,而它最终落成喘息还是落成吞吐量,是工具到位之后由管理决定的,不是工具的性质。它也没有触及病历是为什么而写的:一份为了经得起追责而写的记录,和一份为了有用而写的记录,是两份不同的文件,而自动化到目前为止只让前者变便宜了,没有让后者变好。

判断这是什么

模型在书面病例题上得分很高,而一道病例题是已经被人清洗过的病例:相关的事实都在,不相关的都不在,而且有人决定了这个故事从哪里开始。真实的门诊正好相反 —— 病人最先主动说的往往是不相干的那件,而要紧的那件他没提;医生真正的本事在于他接下来问什么。那一步是互动的,而且几乎没有被测量过,所以这里是「正在出现」而不是「正在自动化」。

一件工具在诊断上做得好,不等于它进得了诊室;在多数体系里,能进到就诊现场的东西,是由采购、责任归属和电子病历厂商决定的,不是由准确率决定的。这个方向要读成「能力正指向哪里」,不要读成对你所在诊所的预测 —— 并且要注意,同一件工具的到来可以在不换人的情况下改变这份工作:把医生变成那个「否决建议并写明为什么」的人。

上手查体

查体是一个在人身上完成的物理动作,而这个人并没有同意让机器来做;而且它最有价值的产出恰恰是最没有结构的那一个:让一位有经验的医生在任何检查结果支持之前就决定升级处理的那种整体印象。设备可以很好地采集单项信号,也确实有不少在做;它们做不到的是「决定去找哪一个信号」,而那就是查体的全部。

难自动化不等于被重视:在好几个体系里,查体已经是被诊次时长压得最狠的那一部分 —— 一项任务完全可以在没有任何技术碰它的情况下被时钟磨掉。远程问诊已经把它从越来越大的一部分就诊里整个拿掉了,而促成这件事的理由是成本与可及性,不是能力。

和病人一起决定,并说出难说的那句

让这件事成立的不是信息 —— 信息网上都有,而且病人通常已经读过了。成立的理由是:一个具体的人在他面前,为一个可能是错的建议承担责任,并且在说完之后不离开房间。把这句话交给机器说,就把「让它可承受」的那个东西拿掉了 —— 这正是为什么连那些已经自动化病历的体系也不自动化这一项。

这一项属于人,并不保护编制 —— 因为它恰恰是整次就诊里最难规模化的部分,于是也最先被配给:推给护士、推给一张宣教单、推给一通不会发生的随访电话。这一条要读成「必须由谁来做」,不要读成「有谁会被给到多少分钟去做」。

握着那支处方笔

撑住这一项的不是技能,是法律和保险:签字是一个在法律上有归属的行为,而在所有主要体系里,签字的人就是要为它负责的那个人。这让它成为本页最耐久的一项,同时也是最偶然的一项 —— 它耐久的时长,恰好等于那条规则存在的时长。

靠监管获得的保护是一个政策选择,而政策会变:已经有若干法域扩大了「谁可以开处方」的范围,而每一次扩大都在没有拿走那支笔的情况下挪走了工作。这里安全的是那个签名,不是签名背后的工时 —— 一个体系完全可以让处方上继续印着医生的名字,同时把产出这张处方的那次问诊挪给更便宜的人。