総合診療医・かかりつけ医 · 業務ごと

診察を書き留める

その場の会話から記録を起こす仕組みは、自動化が必要とする形を備えており、医療のなかでそれを備えているものはほとんどない——入力はたったいま起きた会話、出力は形の決まった文章、そしてそれが効力を持つ前に臨床家が一つひとつ確かめて署名する。審判が人である。だから診断が動かないなかでこれは動いた——しかも同じ道具が看護師にも療法士にも助手にも売られているので、普及の曲線は五本ではなく一本である。

記録で節約された時間は、医師に返される時間ではない——大半の制度でそれは、より多くの患者を診ることに吸収される。そしてそれが安らぎとして落ちるのか処理量として落ちるのかは、道具の性質ではなく、道具が来たあとに下される経営の判断である。記録が何のためにあるかにも触れていない——責めを免れるために書かれた記録と、役に立つために書かれた記録は別の文書であり、自動化はこれまで、前者を安くしただけで後者を良くしてはいない。

何が起きているのかを割り出す

モデルは文章の症例課題で良い点を取る。そして症例課題とは、誰かがすでに整えた事例である——関係のある事実は並んでおり、関係のない事実は落とされており、そして話がどこから始まるかを誰かが決めている。現実の診察はその逆である——患者はまず間違ったことを言い、効いてくることを言い落とし、そして医師の本当の腕は、次に何を訊くかにある。その段は対話的であり、十分に試されていない。だからここは自動化ではなく、生まれつつある段階なのである。

道具が診断を上手にやることは、それが診察室に入ることではない。そして大半の制度で、診察に届くものを決めているのは正確さではなく、調達と、責任と、電子カルテの提供元である。ここでの向きは、能力がどこを指しているかについての言明として読むこと。あなたの診療所についての予測としてではなく。そして、同じ道具が入ってくることは、やる人を変えずに仕事だけを変えうる——医師を、提案を覆し、その理由を書き残す人に変えることによって。

患者に手を当てる

診察は、機械にやられることに同意していない人に対して行われる身体的な行為であり、その最も価値ある出力は最も構造のないものである——どの検査もまだ正当化しないうちに、経験のある臨床家に事を上げさせる全体の印象。個々の信号を機械がよく捉えることはできるし、実際そうする道具もいくつもある。できないのは、どの信号を探しに行くかを決めることであり、そしてそれが診察のすべてである。

自動化しにくいことは、大事にされていることと同じではない——いくつもの制度で、診察はすでに、診療時間の短さに最も強く絞られている部分であり、どんな技術も触れないまま時計によって削られうる。遠隔の診療は、増えつつある割合の受診からそれを丸ごと取り除いた。そしてそれは能力ではなく、費用と受けやすさを理由に起きた。

一緒に決め、言いにくいことを言う

これを成り立たせているのは情報ではない——情報はすでにネット上にあり、患者はたいてい読んできている。特定の人が、誤っているかもしれない勧めについて、その人の前で責任を引き受け、そのあともその部屋に留まることである。その一文を機械に委ねることは、それを耐えられるものにしていたものを取り除く。だから記録を自動化した制度でも、ここは自動化していない。

これが人のものであることは、人数を守らない。これは診察のなかで最も規模に乗らない部分であり、だからこそ真っ先に配給される——看護師へ、説明の紙へ、結局かかってこない折り返しの電話へ。誰がやらなければならないかについての言明として読むこと。そのために何分が与えられるかについての言明としてではなく。

処方のペンを握る

これを握っているのは腕前ではなく、法と保険である——署名は法的に帰属される行為であり、主要などの制度でも、署名した人がそれに答える人である。だからこれはこのページで最も長持ちする業務であり、同時に最も条件つきの業務でもある——その規則が残っているあいだちょうどの長さだけ、長持ちする。

規制による守りは政策上の選択であり、政策は変わる——いくつもの法域がすでに処方できる職種を広げており、その広がりのたびに、ペンを取り除かないまま仕事が動いた。ここで安全なのは署名であって、その後ろにある時間ではない——制度は、処方箋に医師の名前を残したまま、それを生んだ診察をより安い誰かへ移すことができる。