診療情報コーダー · 業務ごと

短い定型の記録のコーディング

短く標準化された文書は、コーディングソフトが最初に自分でコードを付けられるところだ。一部の医療機関は、ソフトが確信を持てる記録をそのまま請求へ回し、残りを人に回している。残る仕事は例外——ソフトが差し戻してくる、珍しいものや記載が不十分な記録——である。

人が関わらずにどれだけの記録がコード化されているかを測った一次資料はまだない。公表されている数字の大半はソフトを売るベンダーのもので、ここでは証拠として扱わない。

複雑な入院症例のコーディング

ソフトが記録を読んでコードを提案し、コーダーが決めるという形が増えている。台湾の高雄医学大学附設中和記念病院は2023年1月、診断群分類の評価のために認定コーディング専門職へICD-10-CMのコード候補を示すAIシステムを導入・試験した。コーダーは候補を確認し、最終的なコードを選ぶ。

これは台湾の診断群分類のもとで、一つの病院が三か月間行った評価であり、節約できた時間は測っておらず、コーダーなしでコーディングできることも示していない。

記録が不明確なときに医師へ照会する

ソフトは記載の抜けを指摘できるが、何を尋ねるかを決め、医師を誘導せずに尋ね、監査に耐える答えを得ることは人と人との対話であり、照会の言い回しには職業上の規範がある。

これは記録への照会がどう行われるかにもとづいており、コーダーがいまどれだけ照会を送っているかを測ったものではない。

ソフトが提案・付与したコードを確認する

ソフトがコードを提案するところでは、それを確認することが例外ではなく仕事の決まった一部になる。台湾の病院の評価では、認定コーディング専門職がすべての候補を確認して最終的なコードを選び、著者によれば、このシステムは症例の1.9%(2,632件中50件)でコーディングの誤りの発見にも役立った。

一つの病院の評価が示しているのは、確認がその業務の一部であることで、この仕事がどれほど広がっているか、何人のコーダーが行っているかではない。

監査、支払い拒否、不服申し立て

いまではソフトが監査用に記録を抽出し、拒否されそうな請求に印を付け、不服申し立ての文書の下書きも作れる。支払者の規則のもとでコードが正しかったかを判断し、審査担当者に根拠を示すのは、記録と規則の両方を知る人に残る。

これは監査・拒否管理ソフトに何ができるかにもとづいており、監査の仕事がどう変わったかを測ったものではない。

コード体系と支払者の規則の変更についていく

コーディングソフトは新しいコード体系に合わせて更新され、記録に当てはまる規則を示すこともできる。いつ規則が当てはまるかを知り、ソフトの版が誤っているか古いことに気づくのは、いまもコーダーの専門的な力量の一部である。

これはコーディングソフトがどう保守されているかにもとづいており、コーダーがいま学習時間をどう使っているかを測ったものではない。